超音波圖譜 › 第 25 章 · 血管通路

超音波導引中心靜脈導管置放

閱讀約 25 分鐘作者：陳家慶更新：2026-11-12以內頸靜脈為主，附鎖骨下與股靜脈

這一章的重點　先掃再打（PreScan）、邊看邊打（Poke）、擴張前再掃一次導絲（Indwelling）、置管後確認導管與肺（PostScan）。每一步都有超音波，不只是一開始定位。

01為什麼要用超音波

照解剖地標盲打的問題：內頸靜脈（IJV）不一定在頸動脈正外側，也可能在前方、內側甚至後方；穿到有回血也不知道裡面有沒有血栓；導絲可能走錯方向。困難情境更多：低血容摸不到脈搏、凝血異常、之前穿過留下血腫、心肺復甦中。

減少併發症與嘗試次數：Cochrane 系統性回顧顯示，內頸靜脈置管用超音波導引，誤穿動脈、血腫與穿刺次數都較少，一次成功率較高。
指引一致建議：美國超音波心臟學會與心血管麻醉學會（ASE/SCA）及國際共識都建議，內頸靜脈置管應使用即時超音波導引。
不會增加感染：感染取決於無菌技術與導管材質，而不是有沒有用超音波。

穿刺次數越多越危險　經驗不足、反覆穿刺、BMI 過高或過低、同一處曾置過管（舊疤下可能有血栓），都會增加氣胸、血胸與血管損傷的風險。目標是第一針就進。

靜態 vs 即時　US-assisted（靜態）：先用超音波定位畫線，再照線盲打，仍可能穿透血管。US-guided（即時）：邊看邊打，隨時知道針尖在哪。本章講的是即時導引。

02四步驟與六原則

STEP 1PreScan選對血管、確認血管健康、找最佳下針點、機器與擺位、先看肺 STEP 2Poke算好進針長度、全程看到針尖、為什麼不回血、脖子是圓的 STEP 3Indwelling導絲往哪裡走、擴張前再掃、導絲不要收太多 STEP 4PostScan導管往哪裡走、微氣泡試驗、醫源性氣血胸

超音波導引的六個原則

確認下針處解剖、找到目標靜脈（含先看肺）。
確認靜脈通暢：沒有血栓、沒有狹窄。
以即時超音波導引穿刺。
確認針尖在靜脈內，沒有穿透後壁。
確認導絲在靜脈內，往頭臂靜脈走。
確認導管位置。

六個步驟的架構與 Saugel 2017 結構化回顧的「six-step approach」一致；四步驟（PreScan → Poke → Indwelling → PostScan）是本課程的教學分法。

單人操作的擺位：大範圍無菌鋪單、無菌隔離衣與手套，探頭與線材套無菌套；操作者、穿刺點、螢幕成一直線。 — **單人操作的擺位**大範圍無菌鋪單、無菌隔離衣與手套，探頭與線材套無菌套；操作者、穿刺點、螢幕成一直線。Saugel 2017 Fig. 5

持探頭與進針：一手輕持探頭、一手進針，探頭與針都在無菌區內。 — **持探頭與進針**一手輕持探頭、一手進針，探頭與針都在無菌區內。Saugel 2017 Fig. 1a

03PreScan：先掃再打

選擇血管

	內頸靜脈	鎖骨下靜脈
優點	氣胸較少、出血好壓迫	敷料好貼、病人較舒適、感染率較低
缺點	感染率較高、病人較不舒服、敷料難貼	氣胸風險較高、出血難壓迫

例：有氣切的病人通常不打內頸靜脈，因為要鬆開氣切固定帶，咳嗽時管子脫出會破壞無菌區。

分辨靜脈與動脈

灰階：靜脈較大、橢圓、輕壓就扁；動脈圓、壓不扁。血管內容積不足時，內頸靜脈會變得很細。
都卜勒：動脈是搏動性的收縮期血流；靜脈血流隨呼吸變化。
一路往下掃：從上頸掃到鎖骨，碰到鎖骨後探頭往足側傾斜，看到鎖骨下靜脈甚至頭臂靜脈，確認全程通暢，找出最淺、與頸動脈分得最開的位置下針。
不要打的情況：彩色都卜勒下沒有血流（狹窄）、看到血栓。IJV 異常飽滿又休克時，先想阻塞性休克（心包填塞、張力性氣胸），先處理病因。

內頸靜脈的彩色與頻譜都卜勒，血流隨呼吸變化 — **靜脈都卜勒**血流平緩、隨呼吸變化。

頸動脈的彩色與頻譜都卜勒，搏動性血流 — **動脈都卜勒**搏動性的收縮期血流。

影像來源：Saugel 2017, Fig. 2a、2b、4a、4b（裁切子圖），CC BY 4.0

機器設定與擺位

探頭：首選高頻線性探頭；內頸靜脈多在 3 公分以內。只有凸陣探頭時影像較差，控針要更熟。
Focus：設在目標血管前壁，針穿過前壁的瞬間才看得清楚。
Depth：短軸要包含頸動脈，才知道有沒有誤穿；長軸只要包含內頸靜脈。
Gain：不要太亮也不要太暗。
In-line setting：操作者、穿刺點、螢幕成一直線，打右內頸靜脈時站在頭側、螢幕在正前方，不必轉頭看螢幕。
方向：探頭標記與螢幕標記朝病人左側，畫面左邊是氣道（Left is left）；改長軸時探頭逆時針轉 90 度，畫面左為頭側（Head is left）。
Carmen maneuver：內頸靜脈很容易被壓扁。手掌張開，拇指與食指拿探頭，小指與無名指靠在病人身上，探頭輕靠、不用力壓。

轉頭的代價

頭轉得越多，內頸靜脈被拉到頸動脈正前方、重疊越多。課程建議避免轉超過 40 度；不轉頭沒有空間下針，轉了就要更確實追蹤針尖。

下針前先看肺

看 lung sliding；沒有 sliding 時用 M-mode 找 lung pulse，有 lung pulse 表示該處沒有氣胸。沒有 sliding 也可能是肺炎、肋膜沾黏或單側插管。
再看肋膈角有沒有積液。置管後要再複查一次，才能分辨是原本就有還是醫源性。

先掃再打的目的　選對血管、確認健康、找到最淺最安全的點、把機器和身體擺好、知道肺本來的樣子。這五件事做完，第一針成功的機會最大。

04Poke：全程看到針尖

先算好：多長應該回血（畢氏定理）

短軸量到皮膚到血管前壁的深度 d。以 45 度進針，要走約 1.4 × d 才會進到血管；進針點離探頭的距離也等於 d。超過預估長度一半還沒回血，就要懷疑方向錯了或已經穿透。

血管深度 cm 進針角度 45°

1.4 cm

計算：進針長度 = 深度 ÷ sin（角度）；進針點與探頭距離 = 深度 ÷ tan（角度）。只作教學估算，實際以影像為準。

等腰直角三角形：進針點到探頭的距離等於血管深度，45 度進針，針尖就會落在探頭正下方的血管內。 — **等腰直角三角形**進針點到探頭的距離等於血管深度，45 度進針，針尖就會落在探頭正下方的血管內。Piton 2018 Fig. 1A

長軸平面的立體示意：探頭中線、進針點與血管在同一平面上。 — **長軸平面的立體示意**探頭中線、進針點與血管在同一平面上。Piton 2018 Fig. 1B

短軸量深度 d：皮膚到血管的垂直距離。 — **短軸量深度 d**皮膚到血管的垂直距離。Blanco 2019 Fig. 6

實際進針距離：45 度進針時約為 d × 1.4；角度越平，路徑越長。 — **實際進針距離**45 度進針時約為 d × 1.4；角度越平，路徑越長。Blanco 2019 Fig. 6

短軸 out-of-plane 與長軸 in-plane

打法	優點	缺點與陷阱
短軸 out-of-plane	好學；同時看到靜脈與動脈的相對位置	畫面上只有一個亮點，要分清是針尖還是針身；容易穿透後壁
長軸 in-plane	整支針看得到；後壁損傷風險低	難學；針要和音束在同一平面；有 slice thickness artifact
斜軸 in-plane（medial / lateral oblique）	兼具兩者：同時看到頸動脈與內頸靜脈，也看到整支針	難學；lateral oblique 若穿透往深處可能到頸動脈，課程建議以 medial oblique 為主

短軸、平面外：只看到針的截面亮點，要分清針尖與針身。 — **短軸、平面外**只看到針的截面亮點，要分清針尖與針身。Saugel 2017 Fig. 1a

長軸、平面內：整支針在畫面上，從皮下一路進到靜脈。 — **長軸、平面內**整支針在畫面上，從皮下一路進到靜脈。Saugel 2017 Fig. 1b

傳統短軸（假體）：進針點靠近探頭、角度陡，假體研究中後壁損傷較多。 — **傳統短軸（假體）**進針點靠近探頭、角度陡，假體研究中後壁損傷較多。Watanabe 2018 Fig. 1

淺角度短軸（假體）：進針點往頭側移約 1 公分、約 30 度進針。 — **淺角度短軸（假體）**進針點往頭側移約 1 公分、約 30 度進針。Watanabe 2018 Fig. 2

短軸：一步一步追針尖（walk-down）

針尖是小白亮點，針身會有反覆回音（reverberation）。要有好的回音，針與探頭要接近垂直：45 度進針時，探頭也往後倒。
握針：拇指、食指、中指拿針，無名指與小指靠在病人身上穩定。
進針，一看到針身回音就停；探頭往下 sweep，追到針尖剛好消失處。
再進針，每次只進幾毫米；重複直到針尖在血管正中央。

長軸：針不見了就擺針，不要動探頭

起手同短軸，把內頸靜脈置中，逆時針轉 90 度，直到整條靜脈左右貫穿畫面、前後壁都亮（切到最大徑）。
對準探頭中線進針，角度盡量放平，下針後只看螢幕。
針尖不見時，停止進針，輕擺針去找音束平面；探頭一動，血管就跑掉了。
Slice thickness artifact：進針偏離音束中線時，旁瓣打到針，看起來像已進血管卻不回血。解法：focus 調到靜脈深度、進針對準探頭中線、針身回音很暗時表示不在正下方。

脖子是圓的　探頭順著頸部弧度放，音束和真正的前後方向不一樣。針要沿著探頭的平面刺，不能直直往地面刺，否則針會從畫面消失、反覆失敗。

05Indwelling：導絲往哪裡走

擴張前一定再掃（ReScan before dilator）：換手拿導絲時探頭會放下，病人咳嗽或手抖，針可能穿透到頸動脈，導絲照樣送得很順。
沿導絲一路掃到鎖骨：短軸看導絲在靜脈內、不在動脈內；碰到鎖骨後探頭往足側傾斜，確認鎖骨下靜脈裡沒有導絲、導絲往頭臂靜脈走。長軸再確認一次導絲在管腔內。

導絲走進鎖骨下靜脈：探頭放在擴張器的位置，把導絲退到 J 形尖端回到內頸靜脈（不要整條拉出），請人讓病人聳肩，再往下送。打鎖骨下時導絲上到內頸靜脈也用同樣方法。
不要太早收導絲：導管沒放好之前不收，導管到位後才一次拔出。

針在靜脈內・短軸：送導絲前先確認針尖在管腔中央。 — **針在靜脈內・短軸**送導絲前先確認針尖在管腔中央。Saugel 2017 Fig. 6a

針在靜脈內・長軸：沒有穿透後壁。 — **針在靜脈內・長軸**沒有穿透後壁。Saugel 2017 Fig. 6b

導絲在靜脈內・短軸：管腔內的亮點是導絲。 — **導絲在靜脈內・短軸**管腔內的亮點是導絲。Saugel 2017 Fig. 6c

導絲在靜脈內・長軸：導絲沿著靜脈往下走。 — **導絲在靜脈內・長軸**導絲沿著靜脈往下走。Saugel 2017 Fig. 6d

導管在靜脈內・短軸：導管的雙壁亮點。 — **導管在靜脈內・短軸**導管的雙壁亮點。Saugel 2017 Fig. 6e

導管在靜脈內・長軸：導管沿靜脈走向。 — **導管在靜脈內・長軸**導管沿靜脈走向。Saugel 2017 Fig. 6f

另一例・針在管腔：左內頸靜脈短軸，箭頭為針尖。 — **另一例・針在管腔**左內頸靜脈短軸，箭頭為針尖。Ash 2016 Fig. 2A

另一例・導絲在管腔：長軸，箭頭為導絲。 — **另一例・導絲在管腔**長軸，箭頭為導絲。Ash 2016 Fig. 2B

06PostScan：導管與肺

導管往哪裡走：內頸靜脈內看到導管；碰到鎖骨後傾斜探頭，確認鎖骨下靜脈沒有導管、導管在頭臂靜脈。照 X 光前就能發現導管打圈或扭結。
微氣泡試驗（microbubble test）：兩支 10 mL 針筒，1 mL 空氣加 9 mL 生理食鹽水，經三通來回推送混合到略呈混濁，由中央導管快速注入，同時看心臟（劍突下或心尖）。注入後 1 秒內右心房出現高回音，表示尖端位置合理；超過 2 秒要小心位置錯誤或扭結。打的人和看的人先喊口令，才好計時。
醫源性氣血胸：再看 lung sliding 是否仍在、肋膈角是否出現新積液。

證據　統合分析顯示，床邊超音波偵測導管位置錯誤的合併敏感度 0.82、特異度 0.98；偵測氣胸的敏感度與特異度接近 100%；確認時間比胸部 X 光平均快 58.3 分鐘（Ablordeppey 2017）。

探頭位置：劍突下，看上下腔靜脈與右心房（bicaval view）。 — **探頭位置**劍突下，看上下腔靜脈與右心房（bicaval view）。Corradi 2022 Fig. 2a

劍突下 bicaval view：肝臟、下腔靜脈、右心房與上腔靜脈。 — **劍突下 bicaval view**肝臟、下腔靜脈、右心房與上腔靜脈。Corradi 2022 Fig. 2b

導管尖端：箭頭為中央靜脈導管尖端。 — **導管尖端**箭頭為中央靜脈導管尖端。Corradi 2022 Fig. 2c

注入微氣泡：氣泡直接顯示導管尖端與出口位置。 — **注入微氣泡**氣泡直接顯示導管尖端與出口位置。Corradi 2022 Fig. 2d

07其他部位

鎖骨下與腋靜脈

鎖骨下靜脈・短軸：鎖骨下靜脈（SCV）與鎖骨下動脈（SCA），下方是肋膜。 — **鎖骨下靜脈・短軸**鎖骨下靜脈（SCV）與鎖骨下動脈（SCA），下方是肋膜。Rezayat 2016 Fig. 1A

鎖骨下靜脈・長軸：頭靜脈匯入、近端腋靜脈與遠端鎖骨下靜脈。 — **鎖骨下靜脈・長軸**頭靜脈匯入、近端腋靜脈與遠端鎖骨下靜脈。Rezayat 2016 Fig. 1B

探頭位置示意：線性探頭置於鎖骨下窩，與鎖骨下靜脈同一直線。 — **探頭位置示意**線性探頭置於鎖骨下窩，與鎖骨下靜脈同一直線。Sidoti 2019 Fig. 3a

腋靜脈到鎖骨下靜脈：星號為兩者交界，虛線是肋膜線。 — **腋靜脈到鎖骨下靜脈**星號為兩者交界，虛線是肋膜線。Sidoti 2019 Fig. 3b

平面內進針・擺位：針從探頭短邊的中點進入，沿音束平面前進。 — **平面內進針・擺位**針從探頭短邊的中點進入，沿音束平面前進。Rezayat 2016 Fig. 3A

平面內進針・皮下：探頭不動，持續看到整支針。 — **平面內進針・皮下**探頭不動，持續看到整支針。Rezayat 2016 Fig. 3B

平面內進針・接近血管：針尖逐步接近鎖骨下靜脈。 — **平面內進針・接近血管**針尖逐步接近鎖骨下靜脈。Rezayat 2016 Fig. 3C

平面內進針・進入血管：針尖進入鎖骨下靜脈。 — **平面內進針・進入血管**針尖進入鎖骨下靜脈。Rezayat 2016 Fig. 3D

即時進針（一）：針進入鎖骨下靜脈。 — **即時進針（一）**針進入鎖骨下靜脈。Sidoti 2019 Fig. 3c

即時進針（二）：箭頭示意進針路徑。 — **即時進針（二）**箭頭示意進針路徑。Sidoti 2019 Fig. 3d

短軸平面外：針（N）進入鎖骨下靜脈，旁為鎖骨下動脈。 — **短軸平面外**針（N）進入鎖骨下靜脈，旁為鎖骨下動脈。Perbet 2014 Fig. 2

導絲確認・長軸：導絲（GW）在鎖骨下靜脈內，深處為第一肋聲影。 — **導絲確認・長軸**導絲（GW）在鎖骨下靜脈內，深處為第一肋聲影。Perbet 2014 Fig. 3

鎖骨下靜脈用超音波導引同樣能提高成功率、減少併發症（Lalu 2015 統合分析）。肺就在血管下方，看清楚肋膜線再進針。

股靜脈

腹股溝橫切，股靜脈在股動脈內側；彩色都卜勒可以快速分辨。心肺復甦中或要裝體外循環時常用，螢幕位置要依現場調整，盡量維持操作者、穿刺點、螢幕一直線。

右腹股溝・彩色都卜勒：動脈暗紅、靜脈藍。 — **右腹股溝・彩色都卜勒**動脈暗紅、靜脈藍。Teumer 2024 Fig. 2B

08Secure protocol 檢核表

每做完一步就打勾；紅色項目一旦出現，先停下來處理。勾選紀錄只存在你自己的瀏覽器。

09口訣與常見錯誤

口訣	意思
Left is left、Head is left	短軸畫面左是病人左側（氣道側）；長軸畫面左是頭側
畢氏定理	下針前先算好多長應該回血
Needle tip always	任何時候都要知道針尖在哪
Steady shot、Stay in line	探頭穩住；操作者、穿刺點、螢幕一直線
Check before dilator	擴張前再掃一次導絲

探頭壓太用力：內頸靜脈被壓扁，看起來找不到或很細。
Venous tenting：針把前壁往下推成帳篷狀卻沒穿進去，再往前很容易一路穿透後壁。
方向弄反：探頭標記和螢幕標記不一致，針往反方向走。
只在一開始用超音波：定位後就盲打，等於回到靜態定位，失去即時導引的好處。

10參考文獻與延伸閱讀

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圖片來源與授權

以下論文的多格拼圖，在本頁拆成單格裁切呈現，圖說為本站中文改寫。
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Blanco P Ultrasound-guided peripheral venous cannulation in critically ill patients: a practical guideline. Ultrasound J. 2019 Oct 17;11:27. doi:10.1186/s13089-019-0144-5（Fig. 6、Fig. 7、Fig. 9），CC BY 4.0。
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